MENU

会員名簿提供許可申請

誓約事項

提供を受けました名簿の管理並びに使用に伴い生じた事故については、その一切の責任を使用責任管理者が負うことを誓約致します。

上記内容にご同意の上、下記フォームにご入力下さい。

上記内容にご同意の上、
下記フォームにご入力下さい。

必須申請者ご氏名
必須申請者郵便番号
必須申請者都道府県
必須申請者市区町村以降の住所	※ 番地・建物名もご入力ください
必須申請者お電話番号
任意申請者メールアドレス
必須使用管理責任者ご氏名
必須使用管理責任者郵便番号
必須使用管理責任者都道府県
必須使用管理責任者市区町村以降の住所	※ 番地・建物名もご入力ください
必須申請内容
必須使用目的

スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。